Gorduras no sangue e risco cardiovascular: como diagnosticar e tratar a dislipidemia

A realização de check-up com exames laboratoriais, para constatação da normalidade ou reconhecimento de doenças, é uma prática médica que deve ser individualizada de acordo com o perfil de cada paciente. Entre as diversas informações que os resultados permitem inferir, a avaliação do perfil lipídico, por meio da dosagem de colesterol e de triglicerídeos, tem importância fundamental para estimar o risco cardiovascular e identificar alterações do metabolismo das gorduras.

A dislipidemia, denominação médica dada à condição, é a alteração quantitativa ou qualitativa das lipoproteínas plasmáticas. Os níveis podem ser considerados anormais quando apresentam a elevação do colesterol de baixa densidade LDL (Low Density Lipoproteins), o aumento dos triglicerídeos, a redução do colesterol de lipoproteína de alta densidade HDL (High Density Lipoproteins), reconhecido como colesterol bom, ou até mesmo a combinação dessas alterações especificadas abaixo:

Hipercolesterolemia isolada: LDL igual ou superior a 160 mg/dL.

Hipertrigliceridemia isolada: triglicérides igual ou superior a 150 mg/dL em jejum.

Dislipidemia mista: aumento simultâneo do LDL e dos triglicerídeos.

HDL reduzido: inferior a 40 mg/dL nos homens e 50 mg/dL nas mulheres.

As alterações podem ser perigosas por, na maioria das vezes, não causarem sintomas. O perigo decorre, sobretudo, do aumento contínuo do LDL. Quando o LDL se mantém elevado, as micropartículas de gordura acumulam-se na camada íntima dos vasos arteriais formando placas de gordura.

Silenciosamente, com o passar do tempo, essas placas podem aumentar de tamanho e alterar o formato da parede arterial, reduzindo o fluxo sanguíneo. Quando ocorre ruptura ou erosão da placa, pode haver formação de trombo e o seu deslocamento dentro da artéria, o que pode causar infarto, acidente vascular cerebral isquêmico ou obstrução arterial de extremidades.

Nos casos de hipertrigliceridemia grave, especialmente com valores iguais ou superiores a 500 mg/dL, aumenta o risco de pancreatite. Esse risco cresce quando os triglicerídeos se aproximam ou ultrapassam 1.000 mg/dL. A pancreatite causa dor abdominal intensa, náuseas e vômitos, podendo ser grave em muitos casos.

A hipercolesterolemia familiar pode permanecer silenciosa até o aparecimento de infarto ou doença arterial precoce e decorrem das alterações nos receptores de LDL, na apolipoproteína B, na PCSK9 ou em proteínas envolvidas no metabolismo dos triglicerídeos.Os sintomas são raros e, quando presentes, se manifestam com xantomas (nódulos endurecidos) nos tendões e xantelasmas (placas amarelas) nas pálpebras, indicando a possibilidade da causa genética e exigindo investigação adequada.

Pessoas que apresentem LDL igual ou superior a 190 mg/dL, ou histórico familiar de infarto e AVC precoce, devem investigar a causa genética. Entre as causas metabólicas, destacam-se a obesidade, a síndrome metabólica e o diabetes tipo 2. Na resistência à insulina, ocorre maior liberação de ácidos graxos, aumento da produção hepática de VLDL, elevação dos triglicerídeos, redução do HDL e formação de partículas pequenas e densas de LDL.

Outras condições, como o hipotireoidismo, a doença renal crônica, as doenças hepáticas, o consumo excessivo de álcool e o uso de medicamentos como corticoides, antipsicóticos, imunossupressores, anticoncepcionais e alguns antirretrovirais, também podem ser motivo de desequilíbrios no metabolismo das gorduras. As mulheres em situações como gestação, síndrome dos ovários policísticos e menopausa também podem alterar o perfil lipídico.

Tratamento

O tratamento é preventivo e busca reduzir o risco de infarto, acidente vascular cerebral e outras complicações. As mudanças de estilo de vida são recomendadas para todos os pacientes, mesmo quando há indicação de medicamentos. Antes de iniciar o tratamento medicamentoso, as causas secundárias e fatores reversíveis devem ser investigadas. A meta terapêutica é definida pelo risco cardiovascular.

Recomenda-se LDL abaixo de 115 mg/dL para baixo risco, 100 mg/dL para risco intermediário, 70 mg/dL para alto risco, 50 mg/dL para risco muito alto e 40 mg/dL para risco extremo. As principais opções de tratamento são:

Estatinas: inibem a enzima HMG-CoA redutase, reduzem a síntese hepática de colesterol e aumentam a expressão dos receptores de LDL. Exemplos: sinvastatina, atorvastatina e rosuvastatina. Consideradas a primeira escolha para redução do LDL e prevenção cardiovascular.

Ezetimiba: reduz a absorção intestinal de colesterol e pode ser associada à estatina quando doses maiores não são toleradas. Pode ser usada isoladamente ou associada a estatinas.

Inibidores da PCSK9: promovem reduções intensas do LDL. Indicados para pacientes com risco muito alto, hipercolesterolemia familiar ou falhas nos tratamentos convencionais. Exemplos: alirocumabe e evolocumabe.

Inclisirana: reduz a síntese hepática da PCSK9 por RNA de interferência e possui administração espaçada. É o principal representante da classe.

Ácido bempedoico: inibe a ATP-citrato lipase e reduz a síntese hepática de colesterol. Pode ser utilizado em pacientes com intolerância às estatinas ou controle insuficiente.

Fibratos: ativam o PPAR-alfa, aumentam a atividade da lipoproteína lipase e reduzem os triglicerídeos, reduzindo o risco de pancreatite. Exemplos: fenofibrato e ciprofibrato. São úteis na hipertrigliceridemia grave.

Importância do diagnóstico e tratamento

Por ser um dos principais fatores de risco modificáveis para a doença cardiovascular, a realização periódica de exames que avaliem o perfil lipídico torna-se fundamental. A ausência de sintomas reduz a percepção de perigo e pode atrasar o diagnóstico e o tratamento da dislipidemia, sendo que o risco não depende apenas do valor do LDL em um exame, mas também do tempo de exposição.

Recentemente, o avanço das pesquisas já permite a realização de testes genéticos que podem ampliar a detecção da hipercolesterolemia familiar e orientar o tratamento em situações em que o tratamento convencional não é efetivo. Contudo, os custos e a disponibilidade ainda limitam esse acesso e sua utilização. Nesse contexto, a prevenção segue como uma grande aliada às políticas públicas que devem estimular a alimentação saudável e promover as regulações de informação, como a obrigatoriedade de rotular os alimentos processados e limitar a composição de gorduras saturadas.